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对于糖尿病患者，目前的指南根据动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险来确定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值。

2023年中国血脂管理指南建议：糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4 mmol/L且降低幅度＞50%；ASCVD风险为高危的糖尿病患者[年龄≥40岁的糖尿病患者，或者20~39岁糖尿病患者有≥3个危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史）或合并靶器官损害（蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变）或1型糖尿病病程≥20年]，LDL-C＜1.8 mmol/L且降低幅度＞50%；ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者，LDL-C＜2.6 mmol/L。

2月15日发表的一项韩国全国性研究提示，2型糖尿病患者的LDL-C目标值还应考虑其糖尿病病程。

该研究发现，在不同病程的2型糖尿病患者中，导致ASCVD风险增加的LDL-C临界值有明显差异。

对于新发糖尿病患者，当LDL-C≥4.1 mmol/L（160 mg/dl）时，心梗或缺血性中风风险开始增加；对于糖尿病病程<5年的患者，当LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）时，心梗或缺血性中风风险开始增加。

当以LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）的新发糖尿病患者作为参照时，对于糖尿病病程为5~9年的患者，LDL-C为2.6~<3.4、3.4~<4.1、≥4.1 mmol/L时，心梗风险分别增加13%、28%、58%。

而在糖尿病病程≥10年的患者中，即便LDL-C低至1.8~<2.6 mmol/L，心梗风险也增加16%；LDL-C为2.6~<3.4、3.4~<4.1、≥4.1 mmol/L时，心梗风险分别增加27%、48%、85%。

当以非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<2.6 mmol/L（100 mg/dl）的新发糖尿病患者作为参照时，在糖尿病病程<5年、5~9年、≥10年者中，导致心梗风险开始增加的非HDL-C水平分别 ≥4.1、≥3.4、≥2.6 mmol/L。

该研究还发现，不同的糖尿病进展状态，也会影响LDL-C水平相应的心梗或缺血性中风风险。

若以口服降糖药用药数量或使用胰岛素来评估糖尿病进展状态，与未治疗状态下LDL-C<1.8 mmol/L的患者相比，未用药且LDL-C≥4.1 mmol/L的患者心梗风险增加32%。

在应用1~2种口服降糖药的患者中，LDL-C为2.6~<3.4、3.4~<4.1、≥4.1 mmol/L者的心梗风险分别增加12%、27%、49%。

在应用≥3种口服降糖药或胰岛素±口服降糖药的患者中，即便LDL-C<1.8 mmol/L，心梗风险也显著增加；在应用胰岛素的患者中，LDL-C为1.8~<2.6、2.6~<3.4、3.4~<4.1、≥4.1 mmol/L者的心梗风险分别增加93%、106%、127%、172%。

缺血性中风的相关分析结果也类似，但相对于心梗而言风险较弱。

另外，该研究显示，在相对年轻的患者中，导致心梗或缺血性中风风险增加的LDL-C临界值低于年龄较大的患者。

作者指出，该研究提示，糖尿病病程较长的2型糖尿病患者需要采取更严格的LDL-C控制目标，以预防心血管病。相对于单纯存在糖尿病而言，糖尿病病程作为慢性高血糖累积暴露的标志之一，应被视为心血管病的一个重要危险因素。

该研究利用2015~2016年韩国健康保险服务队列数据库，共纳入近240万例年龄≥20岁的2型糖尿病患者，其中29.8%为新发糖尿病，27.2%糖尿病病程<5年，19.3%糖尿病病程为5~9年，23.6%糖尿病病程≥10年。

平均随访3.9年期间，45 883例发生心梗，53 538例发生缺血性中风。

来源：

[1]Diabetes duration, cholesterol levels, and risk of cardiovascular diseases in individuals with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 15 February 2024.

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001

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